Asansör Periyodik Kontrol Başvuru Formu

Başvuru türünü seçin

Periyodik Kontrol Başvurusu Yıllık periyodik kontrol ve takip kontrolleri için (FR.037) Tescil Öncesi İlk Periyodik Kontrol Yeni monte edilen asansörün tescili için ilk kontrol (FR.032)

Aşağıda bilgileri verilen asansörün/asansörlerin periyodik kontrolünün yapılmasını arz ederim.

Bina Bilgileri

Bina Adı *

Adresi *

İlgili İdare (Belediye)

Bina Asansör Sayısı

Bina Yöneticisi Adı Soyadı *

Bina Yöneticisi Telefon No *

Bina Yöneticisi E-posta *

Bakımcı Firma Bilgileri

Bakımcı Firma Unvanı

Bakım Sözleşmesi Tarihi

Bakımcı Firma Telefon No

Muayene ve Fatura Bilgileri

Asansör Tipi

Muayene Tipi *

Fatura Bilgileri

Başvuruyu Yapan

Adı Soyadı *

Telefon No

Ek Açıklama

Aşağıda adres ve özellikleri belirtilen asansörün, 4 Mayıs 2018 tarih ve 30411 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Asansör Periyodik Kontrol Yönetmeliği Madde 8-2 gereği ilk periyodik kontrolünün (veya Madde 8-1 gereği yıllık periyodik kontrolünün) gerçekleştirilerek tarafımıza raporlanmasını arz ederiz.

Başvuru Yapan (Asansör Yaptırıcısı / Bina Sorumlusu)

Adı Soyadı *

T.C. Kimlik No

Cep Telefonu *

E-Posta Adresi *

İnşaat Firması Adı

Vergi Dairesi

Vergi No

Firma Adresi

Bina Bilgileri

İl *

İlçe *

Bucak / Köy

Mahalle

Cadde / Sokak

Bina No

Bina Adı

UAVT Kodu Ulusal Adres Veri Tabanı bina kodu

Ada / Pafta / Parsel

Asansör Monte Eden Firma

Firma Adı

TSE HYB No

Firma Adresi

Asansöre Bakım Yapan Yetkili Servis

Yetkili Servis Firma Adı – Adresi – TSE HYB No

Bakım Sözleşmesi Tarihi Bina yöneticisi/yaptırıcısı ile imzalanan

Asansör Bilgileri

Asansör Türü * Elektrikli AsansörHidrolik Asansör

Kontrol Türü * İlk KontrolTakip Kontrolü

Asansör Seri No

İlave Bilgiler (varsa işaretleyin) Erişim – engelli kullanımına uygunluk (EN 81-70)
İtfaiyeci asansörü (EN 81-72)
Kasıtlı tahribatlara karşı tedbirler (EN 81-71)
Yangın durumunda çalışmaya yönelik tedbirler (EN 81-73)

Asansörün Yeri

Kapasitesi (kişi / kg)

Montaj Yılı

Kat Sayısı

Durak Sayısı

Seyir Mesafesi (m)

Beyan Hızı (m/s)

Kabin Ölçüleri

Kapsam

Motor Gücü (kW)

Motor Seri No

Makine Marka / Model

Makine Seri No

Askı Tipi

Fren Tipi

Halat Ölçüsü (mm) ve Adedi

Uygunluk Değerlendirme Yöntemi

Onaylanmış Kuruluş (OK) Kimlik No

Ek Açıklama

Başvuru ekinde hazır bulundurulması gerekenler

Binada birden fazla asansör olması durumunda her asansör için asansör bilgileri ayrıca verilecektir.
İnşaat ruhsatı fotokopisi başvuru dilekçesinin ekine ilave edilecektir.
Tescil aşamasındaki ilk periyodik kontrolde sahada; ilgili idare tarafından onaylanmış avan veya uygulama projesi ile bina sorumlusu ve asansör monte eden (veya yetkili servisi) arasında imzalanan bakım/montaj sözleşmesi hazır bulundurulacaktır.
AB Uygunluk Beyanı ve beyana imza atan yetkilinin imza sirküleri dilekçenin ekine ilave edilecektir.

Ek Belgeler (PDF)

İnşaat ruhsatı, AB Uygunluk Beyanı, imza sirküleri, bakım sözleşmesi vb. belgeleri buradan ekleyebilirsiniz.
Yalnızca PDF · dosya başına en fazla 5 MB · en fazla 5 dosya

Yukarıda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu beyan eder, belirtilen asansör(ler)in periyodik kontrolünün yapılmasını talep ederim. *
Başvuru tarihi: 13.10.2026

* işaretli alanlar zorunludur.